>>83
それ気になったので探したら二つ見つかった

岩手県一関市
【様式】市民税・県民税申告書付表（上場株式等に係る配当所得等及び譲渡所得等の課税方式選択用）
https://www.city.ichinoseki.iwate.jp/index.cfm/8,114016,c,html/114016/20190205-101035.pdf

愛媛県新居浜市
特定配当等・特定株式等譲渡所得金額申告書 [PDFファイル／1.66MB]
https://www.city.niihama.lg.jp/uploaded/life/70200_280067_misc.pdf

>・源泉徴収口座以外において生じた上場株式等に係る配当所得等で所得税及び住民税が
>源泉（特別）徴収されている配当等は、１回に支払いを受けるべき配当等の額ごとに
>課税方式を選択できます。

個々の配当毎に総合課税・申告分離課税・申告不要を好きなように選べるようだね
同じ文章なのでどこかに元となるソースがあるんだろうか