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健康保険法施行規則第六十六条

健康保険法第八十七条の規定により療養費の支給を受けようとするときは、
被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

一 　被保険者証の記号及び番号
二 　診療、薬剤の支給又は手当を受けた者の氏名及び生年月日
　傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過
（中略）
七 　療養に要した費用の額
（中略）
２ 　前項の申請書には、同項第七号に掲げる費用の額を証する書類を添付しなければならない。