※前スレ
内視鏡検査について
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探検
内視鏡検査について Part.2 [無断転載禁止]©2ch.net
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※前スレ
内視鏡検査について
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おじいちゃんとは失礼な。
ちなみにESDのマーゲンへの保険適応は2007年からだぞ。
これは失礼
私は30代前半
内視鏡始めてからずっとESDしてきたので
基礎学力は高める方が楽しいね。
こういうのを解決できる頭脳に若いうちにしておかないとね。
ある国では硬貨は7種類流通しています
この7種類の硬貨を使って1円～70円の70通りの支払いができます
ただし一度に使用できる硬貨は3枚以下(同じ硬貨複数使いは可)です
7種類の硬貨はそれぞれ何円でしょうか？
後半でいつももたついてしまうんだけどどうしたらいいか教えてほしい
フードありで脾湾曲までは送気少なめで短縮していく
↓
右上の脾湾曲に引っ掛けて一旦短縮
左側臥位のままプッシュで進みにくい場合は仰臥位もしくは右側臥位にする
↓
MTまでDown気味でプッシュし左の屈曲に引っ掛けてプルして跳ね上げる
↓
肝湾曲が見えてきたら吸引して引き寄せてプッシュもしくはプルで右の屈曲に引っ掛ける
上行結腸見えるまでプルする、プッシュで進みにくい場合は左側臥位に戻す
↓
盲腸までプッシュ
すんなり行くこともあるんだけど、
①肝湾曲まで行く間に再度伸びてしまう
②盲腸まで行く間に再度伸びてしまう。
状態になってスコープが根本まで入っても届かない状態になることが多い。
最終的に脾湾曲まで戻ってやり直すと入るんだが、時間がかかるのと患者を痛がらせるのでスムーズに行きたい。
ほとんどの本が前半のことしか書いてなくて、後半は簡単で定形的に入ると書いているんだが、うまく行かないの俺だけ？
あと前半のSをいかにループ作らないか肝だからね
前半ループ作らず入れてれば後半入らないことはまずない
後半スコープが足りなくなるのはSかTにループ作ってるか
Tでの引きが足りないんじゃない？
ループ作ってもプッシュで脾湾曲までは入るから
上手くいってると思っててもループ作ってるのかもしれない
まだ始めたばかりの初心者？
下部（前半）の難しさに気づいていない時点で、
どっぷり、下部（前半）で嵌ってますわw
プッシュした分プルする（イレウス管の挙動が参考になる）、
プルするときは右ターンで、常にスコープが直線化してないか意識する。
これでうまく入るようになるよ。
今年こそ！！
よかった！！本当によかった！！
きむくん、ぱくちゃんさようなら！！
お元気で！！
https://www.youtube.com/watch?v=PTVgIceyik8
透視台でやってた頃はEMRしてクリップかけたら終了後に腹部単純を1枚撮ってたな。内視鏡での想定部位とずれることもあったなぁ。肝弯をいつ超えたかわからなかったようなときとか。
時々、自分が想像してた部位とかなりズレてるときがあるわ。
ループと関係ない場所を圧迫してたとかもあったなぁ。
Sでせっかく直線化、ないし短縮させてんのに、どっかで左に捻り過ぎてSを伸ばしてる。そこまで行ってりゃほとんどの場合ループはできてない。
単純に伸ばしてるだけ。
ただし左捻りをしすぎると、Sが反転してアルファ作るから、そうなるとハマる。
というか、一回抜去した方が早いレベル。
肝曲超えてから伸びる場合は仰臥位で深呼吸させて一番吸ったとこで息止めさせてプッシュだよ。もしくは左右アングル＋捻りで肝曲を左捻りで超えるポジションニングにする。
ただ、dもプッシュでイッテる感満載だぞその書き方だと笑
プッシュ主体の挿入だと脾湾曲まで
入れててもループ作るよ
Sで直線化してるのに左捻りで
また伸びるなんてないと思うけどな
なぜなら直線化されてたら、どっちに
捻ろうがスコープは軸で回転するだけだから
なので左捻りで伸びるのは直線化
されていないということ
左捻りでαループ作るということは
逆αループが出来てるということ
個人的にはUPD使用可で直線化されてるのに
伸びる例は1例（頻度な少ない）しかなかった
なので、スコープが届かない状況になることが
多いのはループが出来ているからだと思う
脾湾曲まで戻ってやり直してと入るのも
その時にループが解除されてるんだと思う
いや、実のところ、Dは俺も基本的にプッシュするけどな。>>854みたい（失礼）に前半をボカさず確実にクリアした上で。
右捻り維持しながら、右アングルでS/DをかいくぐったらDは押しても大丈夫。もうひとたわみある場合は必ず右プル、右プルを繰り返す。
ただ基本的にDは押すものとして認識してる。
後SDからプッシュほとんどなしで右捻りをして行くだけで簡単にTに入るものはだいたいTCS1分台。遅くても3分。
しかし、例えばその状況で脾曲に左捻りで入ろうとするとそこまでの短縮、全てが水の泡になる。
だから左捻りはmidTを超えるまでは絶対に使わない。
これ、多分頭の中での理解とUPDとは乖離してる可能性は充分にあるんだろうけど、ずーっとこれでやって来てる。5000例くらいのひよっこだけど。
他の医師に丸投げすれば無問題ｗ
看護師もアホばかりだからワケも分からず一緒になって自画自賛して喜んでるわｗ
あるある
充分PullしてS直線化してて
いろいろPuｓｈ、Pull左右トルク変えても
肝曲にとどかない例が必ずある。
届かないのをUPDオンにして見る。
届かない例は右キロク下Pushか後は押しで入るしかない。
Sさえ直線化出来てれば
Dはプッシュでいいと思うよ
自分の理解では、upにすれば
画面が上になるスコープ位置で
Sでは左側臥位ならdown方向
仰臥位ならRight方向が進行方向
それぞれが逆方向ならαループ方向
SD超える段階で50~60cmならループあり
確かに簡単な症例はSは右捻りで入る
でもSD超えた段階で、右捻りがきつくなるので
Sが直線化してれば、それ以上は右捻りでせずに
一度左捻りで軸を戻す（上部のEGJ反転で捻り
すぎると逆ひねりの方が姿勢が楽になるイメージ）
だから仰臥位なら脾湾曲超えるときは
左捻りが進行方向でも問題なし
UPD見ると、本当にわずかなプッシュでも
腸管がたわんですぐにループ作ろとしてるのがよくわかる
だから、マメにプルしなきゃいけない
確かにあるんだけど
854の場合はすんなり入ることもあるが
スコープが根本まで入っても
届かない状態になることが多い
だから、そういう症例じゃくて
単にSを直線化出来てないんじゃないかと思う
Sしっかり超えて肝曲どうしてもダメな例なんてまずないけどな。
肝切、ラパコレ、distal後、回盲部切除後かなんか？
メタボ親父の脂肪腹はSとTの合わせ技でやられる事多いけど。後は弛緩性便秘で結腸壁ペラペラみたいな例でも肝曲までいけたら超えられない例は今までないしな。
でも挿入不可ではなく結局何とかして入れるんでしょ？
そう言えばキライディティの症例はやった事あるのかないのか自分でも不明だな。。
まだまだ修行が足りませぬは。
CTで無症状でも キライディティと診断することがあるけど
内視鏡時には横隔膜直下には位置してないように思えるんだが。
こんな感じでCecum bottomまで到達できなかった経験があるなぁ。
http://i.imgur.com/Oh6xdbJ.png
なんか腹臥位＋枕ならなんとかなりそうな気がしないでもない。
まあ今はPQLもあるし！
今日やった症例がまさにこれだった
根本までのプッシュ、腹部圧迫と吸気でも駄目な場合
左側臥位にしてプルすれば解除されること多い
スコープの重みでループ開き気味なるのがいいと思ってやってる
ループ作る例はやはりなんとかしてループ解除だと思う
不顕性のキライディティを知らないうちにこなしてるのかな。横隔膜下に入ったとしても、肝曲は肝曲としてあるわけで。
俺は肝弯より脾損傷の方がやだね。
開腹手術での受動時の経験と透視でのファイバーの動きを見る機会があるとこんなに可動性あったっけとか思う。
幸い脾損傷の経験はないけど、検査後に左肩への放散痛があったら疑わなくてはと思っている。
脾曲で押しすぎるとなるの？
まあ、残胃全摘の時に癒着の剥離操作を誤って一回だけ脾損傷した事あるけど、焦ったな。まあ脾動脈まとめて縛って取っちまえばどってことないんだけどさ。
#10の郭清終わりと。
内視鏡で損傷したら場合、被膜血腫くらいで済めば良いけど、まともにやったらIVRで脾動脈詰めに行って（その間にムンテラ）から、準緊急で脾摘か。
最近のは2013年の報告で、本邦報告例が7例
半数以上は検査自体スムーズに終わった症例みたい
鎮静化での無理な操作は、避けるべきとして
普通にやってなったら宝くじにあたったようなもんどうしようもない
逆にpullで脾結腸靭帯を介しての損傷だと俺は思っている。
>875は脾弯越えの操作でpullする時の話。
http://i.imgur.com/ztM8yOL.png
開腹手術経験者のよい視点だと思う
仰臥位だと脾臓って落ち込んでるからね
開腹時にまずガーゼ詰めるけど
受動時のカウンタートラクションは
気を使うからね
俺は流派的にそこはプルで入る操作はしないからな。
脾損傷は大丈夫だ笑
しかし挿入の流派って無数にあるけど、どれがベストかね。みんな、俺が、俺がでさ。群雄割拠と言うか。
競合する事や画一的にする事は別に必要では無いけど、医療従事者、患者にとって何がベストかを知りたいな。
俺は押しても駄目なら引いてみるという流儀だな。
使えるものは何でも使う。
それはそうなんだが、ほら基本の入れ方、と言うかその流派のスタンダードがあるじゃない。
とりあえず浸水法は
「苦痛がない！」
「今までにない画期的な方法！」
という感じに過大に宣伝しすぎに感じる
浸水法、名前は知ってるけど必要性を感じない。
他院で入らなかったという症例には使ってるけど
前処置悪いと酷いめに合うね。視野も霞むし。
検査台が水（便汁）浸しで看護師からは評判が悪い。
興味がある人はどうぞ
みんながんばろうねぇ『羽山のサユレイザ』で
FXM
浸水法も腹押しもめったに不要
痛がった時だけ使ってたオピもほとんど使わなくなった。
腕も、内視鏡も進化したんだろ。
昔っからの人達は腹押しや体位変換をかなり重要視してるけど290PCF使う様になってから、ほとんど腹押し、体位変換もしない。必要ない。
この人達は習慣に囚われてるなと思いながら見てる。
短縮法の概念が一般化した現在、腹押しの必要性は少なくなっているだろう。
言われて気づいたのが、LTで無意識に強めに左トルクかける癖があるみたいでSが再ループしているのかもしれないです
あと、後半は送気結構して管腔見えちゃってるので勢いよくプッシュしすぎてるのかもしれないです
Sに関してはフードあり送気極少量でぐにゅぐにゅやってたら気づいたらDにいる感じです
S状結腸多発憩室や癒着で屈曲がきつくて開けないときと、S状結腸過長症で屈曲と屈曲の間が長くてプッシュする間にループする症例以外
は困ることほとんどないです、SDと脾湾曲で引けるとこまでプルしているので、ループ形成してたとしてもある程度は解除できてると思うのですが
軸保持短縮法？の人は後半もほとんど送気しないですか？Sと同じようにやっても上手く行かないので後半は送気して
ループ形成解除法？のようにしてます できてないですが
送気は直腸広げる為だけにしか使用しないな。
寧ろ後半で送気は自殺行為と思うけど…。
ブスコパン投与してるならループ作らないでTに入れるとハウストラが綺麗にザーッとmidTまで見えるから右ひねりかけながらで調整、軸保持しながら硬度可変して激プッシュ、mid Tの屈曲は左捻りで入って右プルで短縮、後はまたプッシュ、肝曲で大きく右捻りプルで盲腸。
この基本パターンで入る人ならtotal２分かからないと思います。
送気は直腸広げる為だけにしか使用しないな。
俺も。
>>892
自殺行為。
同意。
浸水法でやるとき（他院で入らなかったという情報のある症例報告）は送気スイッチOFFにして始めてる。
浸水法のやり方すら知らないんだけどさ、炭酸ガスじゃ厳しいの？
水を満たして吸引するだけ？
気体がファイバーより先進すると屈曲が強くなって吸引し難いが
液体だとそういうことがない、という発想だと思っている。
俺は直腸で送気の代わりに微温湯を注射器で注入するだけ。
>691書いたの俺だけど早めに仰臥位にして恥骨上を予防圧迫するんだがこれで注入した微温湯が肛門から漏れる。んで>886に至る。
他で入らなかったという症例にしか使わないから評価は自分でもよくわからない。
水より微温湯の方がいいぞ。
冷たいと攣縮が起こる気がしてる。
まあ透視つかいながら見てみたいもんだな
本当に使える方法なのか
どうなんだろう、誰か知ってる？
俺は挿入困難例には安易だけどPQかPQL使う。
>>901
下部内視鏡って力元々要らないと思うけどね。
患者集めの手法？
今度透視下でやってみようかな？
そうなんだよね。いうほど挿入自体には力いらないし
左手もカチコチじゃなくてスコープに連動して動いてるからね
力いるのは治療の時の視野作るときくらい
言語化できないので指導は難しいと思うけど
田舎で年間600程度、経験数4000件のペーペー専門医だけど、鎮静なしでの完遂率99.5%です
普段は260、スコープをロングに変えれば100%だから挿入で困ったことないですよ
20数年目の専門医で挿入率99.9％と豪語してた医者がいたけど
俺が技術を盗もうと見学させてもらった20数例の患者さんのうち
2人挿入出来なかったｗ
そして条件がどーのこーのと必死に言い訳してたｗ
もしそれが本当ならあなたは名人。
整形外科のプレートを力技で曲げるとかは（鎖骨骨折とかでやってたなぁ）ならパワーが必要だけど
対人医療行為って基本パワーは必要ないよね。
顎関節脱臼をパワー整復するのは下手の証。
あとは骨盤内操作時のこう引きくらいかな？
それは奮発力というより持続力だな。
前世紀の話だがオクトパスとハーケンライトでやってたな。
最近は腹腔鏡下でエネルギーディバイスで処理するからそれもなくなったな。
病棟で幅の広いベッドで気管切開すると立つ位置と術野が遠いから腰が痛くなるな。ストレッチャー上の方がまし。
挿入時間を無視すれば可能だと思いますよ
全例10分以内だと85%くらいになってしまいますね
技術のラーニングカーブって初学5年以内がピークだと思います
>大腸は長く、急峻な屈曲部を持つ臓器であることから、特に日本人に多いやせ型の女性や、癒着のある患者様にとって、挿入性向上と負担軽減は大きな課題となっています。
俺も便秘気味のモデル体系女性だと今日は難しそうと思って始めるな。
コストパフォーマンス(税込み５）が悪いので辞めた。
午前：上部、午後：下部（EMRまで）の方がストレスが少なくていい。
https://ja.yourpedia.org/wiki/%E5%9C%A8%E6%97%A5%E5%8C%BB%E5%B8%ABRed%E4%BA%8B%E4%BB%B6
生野区の韓国人で大阪の新地でバイトしてる36歳の
女の人知ってるけど英語はぜんぜん出来ないのに。。。漢字も。。
南センターの試験合格してた。。。
鼻は勧告で整形してバッタみたいな顔して韓国人のスナックのままと知り合いで
いつも口癖はいやーんとあたしには怖い火と彼氏や知り合いにいてる。。と。
ヌーブラ5つ胸に詰め込んでたくさんの韓国人の客に触らせてる。。。
そして次の朝は南いりょうせんたーに看護専門がっこうにご出勤ｗｗ
レベル低いよね。。。
やはり看護の教員も韓国人や朝鮮系ばかりだからか。。。
残念
腹臥位がいいらしいがやったことない
痩せた若い女性は挿入自体はむずかしくないが、とにかく痛がりやすい
メチャ伸びてPCFにすれば良かったと。
昨日ありました。
１種類しかないから選びようもないんだな。
驚いたが、月経が始まっただけだった。
約20分でやっとこさ終了、落としてた照明を戻したら、経血垂れ流しに気付いた患者さん泣き出す。
彼女の4件後の患者さんを終えて小休憩してると、ナースが人を責めるような口調で「まだリカ室に居残ってメソメソしてますよ？」。
いや俺悪くねーよ。。。
炎上したら一生終わるぞ。
しかもセンシティブな症例をなぁ
まあ会陰の距離が短いケースもあるから、直腸指診時に把握しておくべきだね。
達人になるとそれでホモとソドミストがわかるらしい。
指診なしで直接ファイバーを入れる医師もいる。
会陰の距離が本当に短くて
注腸とCSで1回ずつ間違えたことある
きちんと見てても近いとそっちに入ろうと
するから注意しないと
中年男性で直腸診するとだいたいはきついんだけど
この前ゆるゆるの人がいた、ホモだったのかな？
ゆるいから即アナリストはない。
ただ、歯状線よりかなり外が数条の裂肛になってる人はアナリストである可能性が高い。
肛門科の先生ならニュアンスでわかってくれるはず。
後輩に話すとめちゃくちゃ怪訝な顔される。
明日は我が身なのに。
注腸は患者がうっ！と言って
CSは目視で確認しながら肛門にあててるのに
そここら流れてだったから、すぐに抜いてる
https://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q10162914605?__ysp=55yL6K235bir44Gr5Zyo5pel44GM5aSa44GE
最近必要あるのか？と思いながら
やってたから、良い機会かも
不具合が有ったロットのみって聞いてるけど。
全国的にそうなってんの？
そうだったけど
現時点で原因の特定が出来てないから、
同時期、同ラインで製造していたすべて製品を
自主回収し当面の出荷を停止するって
うちはすべて回収対象のものだった
知人から上部のみ10人程度で交通費込みで4万円の依頼があったが速攻で断った。
「冗談は顔だけにしろよ！」と口から出そうになったが飲み込んだｗ
相場知らねーのか、お前さんが舐められてるのかどっちかだよ。
半日４は相場だと思うが。
１日２～３件のところは待機時間が逆に苦痛だったな。
予約が9時と11時とか。
え、半日40kとかよく良く行くなー
件数多くても貰えたほうがいいや
地方はまだ少し高い
つがる西北五広域連合は21日、青森県五所川原市のつがる総合病院で2017年11月、
つがる市の80代男性が内視鏡による大腸ポリープの切除手術を受けた際、担当医が腸を
傷つけるミスがあり、人工肛門が必要になる後遺症が残ったと発表した。
広域連合は過失を認め、患者側に賠償金1250万円を支払う方針。
同日の広域連合定例議会で、広域連合長の佐々木孝昌五所川原市長が損害賠償に関する
議案を提案し、全会一致で可決された。
広域連合や同病院によると、ポリープを切除する「コールドポリペクトミー」という手術の際、
担当医が誤って手術器具で腸壁を傷つけたため、患者は腹腔（ふくくう）内出血による腹膜炎
を発症。壊死（えし）した左結腸の切除や、人工肛門をつくるなどの治療を強いられた。
手術時の対応を検証した結果、病院は「無理に切除する必要のないポリープだった」（同病院管理課）
などとして、過失を認めて男性に謝罪。今年10月に和解した。広域連合の鎌田和廣病院運営局長は、
取材に「患者に大変ご迷惑をおかけした。今後このようなことがないよう、再発防止に努めたい」と述べた。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20181122-00000004-webtoo-l02
遅発性の穿孔かな？その場で気づけば人工肛門にはならないんじゃないかな？
よほど前処置が悪ければ別だが。
俺も大腸のESDで穿孔は経験あるな、幸い後腹膜側だったので保存的加療ですんだ。
腹腔内出血、壊死腸間だから
鉗子で腸壁やぶって腸間膜血管でも傷つけたのかな？
ちょっと語弊があるんだけど、
「知人」なら、最低でもギブアンドテイクを考えなきゃいけない訳で、10人4万などと言う病院丸儲けのバイトを紹介するのは…
が枕にあるわけ。
過形成ポリープか胃底線ポリープ一個ポリペクしたらもうその時点でチャラ線以上だからなー。
やっぱりベースしっかりしてて歩合制をうまく取り入れるとこに行きたいな俺なら。
ジャンボ鉗子めり込ませたの？
>胃底線ポリープをポリペク？ポカーン( ﾟдﾟ)
それでも普通は人工肛門にはならないと思うが。
胃でポリープ切除ってずいぶん悪徳だな
まさかバイト先で胃底腺型胃癌をとるとは思えないし
＞ 担当医が誤って手術器具で腸壁を傷つけた
だが、別ソースでは
＞ 内視鏡の操作を誤って大腸を予定より深くえぐった
（ttps://www3.nhk.or.jp/lnews/aomori/20181121/6080003092.html）
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