療養病床勤務医・老健施設勤務医が集うスレ☆ 復活版 Part.3

1卵の名無しさん2017/12/07(木) 11:29:16.09ID:FYWXLfaw

232卵の名無しさん2018/05/31(木) 06:23:47.67ID:+Le0rsSa
>>231

局麻用のキシロカインを抗不整脈用に使うと保険査定されてもしかたないだろ?
トレリーフの代わりにエクセグラン使ったらのが発覚したらルール違反と言われるだろう。

規格によって保険適用が違う薬剤ってあるだろNERDにはタケプロン15mgのみとか。

ガイドラインや添付文書に反することをするなら明確な根拠がなければまずいと思う。

233卵の名無しさん2018/05/31(木) 06:27:13.16ID:3rcVnQlk
だから、療養病床はマルメだって...

234卵の名無しさん2018/05/31(木) 06:37:05.17ID:+Le0rsSa
>>231

生食

注 射:⑴ 通常20〜1000mLを皮下、静脈内注射又は点滴
静注する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
⑵ 適量をとり注射用医薬品の希釈、溶解に用いる。


ソリタT3

[用法・用量]
通常成人、1回500〜1000mLを点滴静注する。投与速度は、通
常成人1時間あたり300〜500mL、小児の場合、1時間あたり
50〜100mLとする。
なお、年齢、症状、体重により適宜増減する。

235卵の名無しさん2018/05/31(木) 06:44:13.83ID:+Le0rsSa
>>233
マルメなのと
適用外使用(認可されていない投与法)が容認されるかは別の話。

236虐待虐殺筑波東土浦厚生初石病院乳癌舌癌顎切除成り2018/05/31(木) 07:00:20.23ID:zMn3folo

237卵の名無しさん2018/05/31(木) 07:07:57.41ID:+Le0rsSa
カピステン
浸透圧比 0.6〜0.8(0.9%生理食塩液に対する比)
pH5.5〜7.5
投与経路:筋注にのみ使用すること

アドリアシン
浸透圧比
約1
(注射用水1mLに溶解)

等張液なら認可外投与経路の
カピステン静注とかアドリアシン筋注とかする?

俺も昔はペーパー読んで認可前にモルヒネの硬膜外投与とか
レペタン舌下とかやってた。

238卵の名無しさん2018/05/31(木) 09:55:24.34ID:8uQy0l3h
>>237
アドリアシンは、いくら元が抗生剤でも気味が悪いな。ミノマイが漏れると皮膚潰瘍作るしな、
カピステンは知らんけど、メチロンは私が世話になった教授が熱があるのに手術しなければならないときに、点滴してから手術室に入っていった。80歳にしてまだご健在なので、メチロンの静注は大丈夫と思っている。

239卵の名無しさん2018/05/31(木) 09:59:46.69ID:8uQy0l3h
あと、モルヒネが効かないターミナル患者に、ケタミンの持続皮下注は何回かやったことあるな。フェンタニールパッチが出てからやらなくなったけど。

240卵の名無しさん2018/05/31(木) 10:05:13.85ID:8uQy0l3h
基本的に、経験上点滴漏れでも大きな問題となってない薬剤は、ほぼ持続皮下注で行けるでしょ?
ただ、持続皮下注の論文を見るとジゴキシンだけは点滴漏れで困らないけど、だめと書いてあるから、注意だね。
皮下点滴は、在宅ターミナルをやっていると本当に便利で助かる。

2412222018/05/31(木) 12:54:52.50ID:PujDn02C
>>232
ん?先生はマルメの病院でもトレリーフとエクセグランを使い分けるっていうわけなのかな?
これは商品名であって成分は同じだよね。じゃあ、後発品はどうなるか?っていう疑問が出てくる。

後、俺が思うのはあくまで保険診療は安全性の有無では無く保険でカバーするもので、エビデンスがあるものであれば医師の裁量で保険外診療は認められると思うのだけどなぁ。

例えばソリタの皮下輸液で問題が起きた時に、医師がその責任を問われるか?→問われないというのが俺の考え。

2422222018/05/31(木) 12:56:16.76ID:PujDn02C
>>234
よく見ているなぁ…これは恐れいったわ!気が付かないわ!

2432222018/05/31(木) 13:03:40.44ID:PujDn02C
>>235
なるほどね、今気づいたわ。スマホ専ブラだと上からレス付けていくから気づかなかった。

保険外使用じゃなくて適応外使用という事なのだね、241は取り消しだ。スルーしてくれ。

これは、前に書いたアマンタジン、ACE阻害薬例にあたるね。
まあ、これに関しては人それぞれだから好きな考えがあるね。

244卵の名無しさん2018/05/31(木) 15:36:36.06ID:+Le0rsSa
>>239
筋注用のケタミンもカピステンも稀釈して点滴した症例はしっているけど、個人の経験の範囲だな。

245卵の名無しさん2018/05/31(木) 15:45:08.74ID:+Le0rsSa
>>241
ドルミカムとミダフレッサ、
濃度が違うだけなのに、この価格差も理解できないな。

ドルミカムの舌下投与も適用外投与だよなぁ。

246卵の名無しさん2018/05/31(木) 16:01:30.15ID:+Le0rsSa
>>242
ターミナルの患者に3号輸液を持続皮下注射しようとしたら
薬局から生食しか保険に通りませんと言われた時に調べたよ。
今も変わってないのを改めて確認。

247卵の名無しさん2018/05/31(木) 16:23:42.33ID:+Le0rsSa
適用外投与で副作用出たとか、よく訴えられないなぁと思う。


ドロペリドールの硬膜外投与により錐体外路症状を呈した2症例

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspc1994/7/1/7_1_62/_article/-char/ja/

2482222018/05/31(木) 17:52:29.16ID:PujDn02C
>>245
あー、ドルミの舌下ね。
ルート取れない時ね…さすがにやってもいいと思うけどね…。これも人の好みだとは思うよ。注腸も適応外みたいだね。

249卵の名無しさん2018/06/01(金) 05:30:35.13ID:pUPECG+6
医師の裁量なんてものはもはや幻想
ないものと思ったほうがいい
敵のやる気次第で裁量など簡単に無効化できる時代
敵はは添付文書、ガイドライン等使える物は全て使って重箱の隅をつつき
全力で戦いを挑んでくるものと思うべき

2502222018/06/01(金) 08:33:06.47ID:JjhX9EUQ
>>249
明らかに安全なのに行わなかったとか頭のおかしい奴はクレームつけてきそう、クレーマーはどん自衛しても無駄だよ

251卵の名無しさん2018/06/01(金) 08:36:54.21ID:gVm9LxJ5
クレーマーへの最善の自衛策は、賢く肝の太い事務方と優秀な顧問弁護士。
これにつきると思う。

252卵の名無しさん2018/06/01(金) 10:05:56.65ID:UJHj2xQL
>>249
俺もそういう認識だな。
知っていてルール違反をするつもりはないね。
結果オーライでも説明義務違反とか言われかねない。

253卵の名無しさん2018/06/01(金) 12:03:55.20ID:3cbg0nf+
情報武装した患者家族が多い昨今、添付文書準拠ガイドライン準拠が基本でしょう
キーパーソンにきちんと説明し同意得ても遠方の親戚が横槍入れてきます
療養型で積極的にリスク背負う必要はないと思います

254卵の名無しさん2018/06/01(金) 13:12:27.29ID:ER2m1P9N
みんな内田元監督がごとき自己保身w

2552222018/06/01(金) 19:49:23.34ID:JjhX9EUQ
まあ、最終的には人の好みだからどっちでも良くね?
添付文書なのか学会なのか論文なのか、、今回は特に3号液と生食という、家族が文句をもっとも付けるとは縁遠い仮定だならなぁ、、
もっと人体実験的な仮定ならまだしも…

256卵の名無しさん2018/06/01(金) 21:13:18.27ID:UJHj2xQL
>>255
どこで人体実験の線を引くかだろうな。
>247は人体実験だと俺は思うね。

まあ、この薬で様子をみましょうね、というのも極論すれば人体実験ではあるね。
感染源どころか感染かどうかもわからないのに抗生剤投与とか。

257卵の名無しさん2018/06/01(金) 22:12:22.78ID:UJHj2xQL
10年以上前の話だが、こんな家族もいるんだよな。

急変後の患者の苦痛軽減のため、心停止後に蘇生措置を行わないとした方針は、 
一部の家族に延命治療と蘇生措置との区別をあいまいに説明し、 
患者やほかの家族のはっきりとした意向を確認せずに決めた。 

原告は「病院は治療方針、緩和医療、延命及び蘇生措置について十分な説明をしないまま治療を進め、 
患者の医療に対する自己決定権と人間らしい死を迎える権利を奪った」と主張している。 

http://itest.5ch.net/mamono/test/read.cgi/newsplus/1198059186/

258卵の名無しさん2018/06/02(土) 08:17:12.95ID:g9Xltskx
>>257
こういうのを訴訟にさせないのが敏腕の院長だよなぁ、

259卵の名無しさん2018/06/02(土) 08:35:38.11ID:pxhg6RvN
>>257
実際、説明をカルテに書いたか、高望みすれば署名があったかが争点になるかだよな

260卵の名無しさん2018/06/02(土) 08:36:51.95ID:pxhg6RvN
口頭でのDNRでカルテの記載無しなら甘いと思うけどな

261卵の名無しさん2018/06/02(土) 09:04:01.11ID:xgUgR2H1
>>259
>一部の家族に延命治療と蘇生措置との区別をあいまいに説明し、
患者やほかの家族のはっきりとした意向を確認せずに決めた。
キーパーソンへの説明の有無を争点にしてないから書類は完備されていたと読める。

262卵の名無しさん2018/06/02(土) 09:08:55.30ID:g9Xltskx
>>257
http://itest.5ch.net/mamono/test/read.cgi/newsplus/1198059186/
>病院の治療のうち、バリウム検査では、事前に肺機能などのチェックをしなかったため、バリウムが気管に流入。
>男性に肺炎を発症させた。
って言いがかりじゃない?
内視鏡で誤嚥とかもあるしなぁ。
嚥下機能検査で誤嚥させられたとか言い出す人もでそう。

263卵の名無しさん2018/06/02(土) 09:31:48.12ID:xgUgR2H1
DNAR意向の患者が喀痰や食物で窒息したり心室細動だったら俺は蘇生措置しちゃうね。アナフィラキシーショックも同じ。

呼吸器外してくれと言われたらそれは裁判所の命令がないとできませんが、点滴を徐々に減らしていくことなら可能です、
と言ってる。

今後は点滴漸減の意向確認も弁護士もしくは公正証書が必要になるのかなぁ?

人工呼吸器つけて翌日永眠した患者の娘(遠方在住)からは
翌日来院して「間に合わないと覚悟していましたが、間に合ってよかった」と感謝されたこともある。

264卵の名無しさん2018/06/02(土) 09:35:57.42ID:DJVIB/Gi
何かやってあげても、結果が悪けりゃ訴えられる
何もしなくても訴えられる
だったら、患者が苦しまないことを、自分が正しいと思うことをやりゃいいんだよ
療養病床と在宅で年100人程度、今まで2000人程度しか看取りをしていないが、訴えられそうになったこともない
まあ、運が良いだけかもしれんがね

265卵の名無しさん2018/06/02(土) 09:56:21.62ID:g9Xltskx
>>264
俺もないが、明日は我が身と常に思っている。
呼吸器外してくれと言われたくらいだな。

何で救命措置をしなかったんですかと言われたことはないな。

痰づまりで挿管しようとしたら看護師にDNRですと言われて
喀痰吸引して経鼻胃管を気管に留置して一時しのぎ、
家族がいたので再窒息の可能性を説明したら気管切開と気管内挿管を混同していることが判明。首を切開するわけじゃありません、と説明したら気管内挿管の同意を得た。

266卵の名無しさん2018/06/02(土) 09:58:47.04ID:g9Xltskx
説明義務違反、期待権の侵害が争点なら
医師の裁量権の主張は無力だと思っている。

267卵の名無しさん2018/06/02(土) 10:26:33.35ID:DJVIB/Gi
おれは、入院、在宅ともに、
「必ず私どもと話すときは、担当者を家族で決めておいてください」
「その他の人が同席したり、担当者が一緒にいるときは質問してもらっても構いません」
「その他の人が話を聞きたいときは、まずは担当者に聞いてください。そしてそれでもわからないときは担当者と同席の上話を聞きに来てください」
「同じことを何度も別の家族にお話することは出来ません」
と話しているよ
そうすることで、家族が文句言ってこようとも、担当者でブロックされている

ちなみに、蘇生するのは療養病床では5年に1回程度、割と安定して会話もできるような人が、食事中や吐物を詰めたときか、突然の心停止をしたときぐらい
在宅ではもちろん0

268卵の名無しさん2018/06/02(土) 11:16:47.30ID:g9Xltskx
>257で訴えたのは三男と書いてあるが
憶測だが、担当者以外からの訴訟じゃないかな。

269卵の名無しさん2018/06/02(土) 11:35:58.02ID:DJVIB/Gi
>>268
この裁判は結果どうなったん?

270卵の名無しさん2018/06/02(土) 12:29:55.75ID:mfplfLGq
>>269
すまんが、俺の検索能力で判例は探せなかった。

271卵の名無しさん2018/06/02(土) 14:11:10.23ID:g9Xltskx
3号輸液の皮下注くらい厚労省が通達で認めればいいのにと思うが、どこかの学会からの陳情でもないと動けないのかなぁ?
まあ、メーカーが音頭とりするような薬価じゃないな。

272卵の名無しさん2018/06/04(月) 11:31:22.55ID:TMPkrKcj
俺が主治医ではないのだが
大正生まれの患者の家族の希望:
延命治療はしないが回復の見込みがあるときは蘇生処置を希望します、と。

273卵の名無しさん2018/06/09(土) 11:54:56.53ID:v5QZG6jK
>>272
つまり
例えば食事をのどに詰まらせたような時は緊急対応してくれ
って事じゃね

274卵の名無しさん2018/06/10(日) 04:17:07.91ID:Ci1CUTLF
>>272 普通の話では? 何かあれば蘇生処置はしてほしいが、人工的に生かされることは望まないと言う話だろ?
現在意識もなく人工的に生かされてるのであれば、訳が解らなくなるが。

275卵の名無しさん2018/06/11(月) 13:48:36.40ID:0vFkK0lV
大正生まれなら誤嚥窒息で救命措置しても、呼吸器離脱出来ずに結果的に無理矢理延命させられることになりそう
普通はそこまで含めて説明するから、家族はそれを容認してるのだろう

276卵の名無しさん2018/06/11(月) 20:49:16.77ID:Vfarfu2F
詳細は省く
依頼されて代診した
スタッフがドクターの指示どおりにしないひどい診療所だった
教養レベルが低い患者の割合が多くて面倒、さらにスタッフ対応の悪さによる医原性トラブルも多発
で、トラブル対応に手間がかかるっていうね
普通に業務させろや
こんな場末みたことない

277卵の名無しさん2018/06/11(月) 22:16:14.62ID:/bIBjKkv
>>276
困ったことがあったらすぐに医師に報告という名の丸投げ(笑)
スタッフも、仕事をすればするほど押し付けられるのでしないで丸投げを覚え出す。

278卵の名無しさん2018/06/14(木) 11:52:48.10ID:qkx5p0mE
病院と薬剤師らを書類送検=麻薬をずさん管理

がん患者の鎮痛薬などに使う医療用麻薬の管理がずさんだったとして、北海道厚生局麻薬取締部は
5日までに、札幌市厚別区の「札幌ひばりが丘病院」と当時の薬剤師ら3人を麻薬取締法違反の疑い
で書類送検した。3人は「数を合わせるために改ざんした」と容疑を認めているという。送検容疑は
2015年11月、麻薬の管理をしていた30代の薬剤師の男が麻薬を処方した量などについて北海道に
虚偽の届け出を行い、後任の50代薬剤師の男は16年10月ごろ、助手と共謀して帳簿に虚偽の記載を
した疑い。麻薬取締部によると、30代の男が帳簿のデータを誤って消去したため、麻薬の在庫数を
把握できなくなった。実数との差が100を超える記載もあり、14〜15年の帳簿がないなど管理はきわ
めてずさんだったという。 
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180605-00000099-jij-soci

279卵の名無しさん2018/06/16(土) 20:26:32.93ID:8Ap1wDaA
休日当直中だけど、土日祭日は24時間で6万円。

はるか昔を思い出してたんだけど、医者になった
ばかりの1年目に医局から関連病院(療養型)へ
土日当直へ行かされてたんだけど、24時間で7万円
と交通費を貰ってたな。

あの当時は救急処置が何もできないのはもちろん、
抗生剤の名前すら普段使ってた数種類しか知らなかったし、
本当にビクビクしてたけど、今と変わらないくらいの
当直料を貰ってたんだな(笑)。

そう考えると、まあ常勤と外部からの当直医の当直料は違う
というのもあるんだろうが、それにしてもウチの当直料は激安だな(笑)。

280卵の名無しさん2018/06/21(木) 00:13:50.22ID:jUKyicRi
>>279
うちは土日24時間で外注11万、常勤医7万だな。

281卵の名無しさん2018/06/21(木) 08:08:58.92ID:jgwQUaLU
うちも土日24時間で医局派遣11万だった気がする
常勤医は当直なし

282卵の名無しさん2018/06/21(木) 10:52:32.08ID:0OPf+J6r
>>277
目標達成したら次は更に高い目標設定されるのは職種によらないような気がする。

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